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乳房疾病

2015-01-20 06:16 出处 宝宝树 浏览 26204 评论 0

  乳房疾病是外科的常见病、多发病,妇女患者占绝大多数。《妇科玉尺》说:“妇人之疾,关系最钜者则莫如乳。”可见前人对乳房疾病十分重视。

  早在《黄帝内经》中就有关于乳房的经络和生理、病理等方面的记载。汉《中藏经》即载有乳癖病名。此后,历代文献均有所记载,如晋《肘后备急方》、《刘涓于鬼遗方》载有“乳痈”、“乳发”,隋《诸病源候论》载有“乳石痈”、“乳疽”、“乳漏”,宋《妇人大全良方》载有“乳岩”,明《外科理例》载有“乳衄”等,且对各种乳房疾病的病因、证候、治法多有论述。

  [乳房解剖概述]

  乳房位于胸前的第3肋骨和第6肋骨水平之间,胸大肌的浅面,由15—20个乳腺腺叶及富于脂肪组织的结缔组织所构成,成半球状,而每一腺叶分成许多腺小叶,腺小叶又由许多腺泡组成。乳腺小叶间隔以结缔组织,称乳房悬韧带,韧带外连于皮肤,内连于深筋膜。

  乳腺每一腺叶有单独的腺管(乳管),呈放射状聚向乳头,并分别开口于乳头。乳头周围有色素沉着的圆形区,称为乳晕。

  乳房有丰富的淋巴组织。乳房淋巴液的输出途径主要有:①大部分乳房淋巴液沿胸大肌侧缘淋巴管(主要是乳房外侧)流至腋下淋巴结(此处约有20—30个淋巴结),再到锁骨下淋巴结;但乳房上部淋巴液可不经过腋下淋巴结而直接流向锁骨下淋巴结;锁骨下淋巴结有许多淋巴管与锁骨上淋巴结相通;②乳房内侧淋巴液沿肋间隙淋巴管流至胸骨旁淋巴结(约有2—3个淋巴结,循着胸廓内动、静脉排列),继而流向锁骨上淋巴结;③左右两侧乳房皮下淋巴网互相沟通,还可导向对侧腋窝,甚至两侧腹股沟的淋巴结。④乳房深部淋巴网还沿腹直肌鞘和镰状韧带通向横隔和肝脏。

  [乳房与脏腑经络的关系]

  早在《黄帝内经》中就有关于乳房与经络关系的记载,如:“足阳明胃经,行贯乳中;足太阴脾经,络胃上膈,布于胸中;足厥阴肝经上膈,布胸胁绕乳头而行;足少阴肾经,上贯肝膈而与乳联;冲任二脉起于胸中,任脉循腹里,上关元至胸中;冲脉挟脐上行,至胸中而散。”后世医家认为,男子乳头属肝,乳房属肾;女子乳头属肝,乳房属胃。故乳房疾病与肝、胃二经及肾经、冲任二脉关系最为密切。

  乳汁来源于脾胃水谷精微,因胃主纳谷,脾主运化,同居中央,属土味甘,故乳汁之味甘。脾胃气壮,则乳汁多而浓;血衰则少而淡。冲任为气血之海,上行为乳,下行为经,妇女哺乳期则经止。乳汁的分泌、控制和肝木之气有关,肝主疏泄,若肝气不舒,疏泄不利,即可发生乳房疾病。

  [病因病机]

  清·余听鸿《外证医案汇编》说:“乳症,皆云肝脾郁结,则为癖核;胃气壅滞,则为痈疽。”乳房疾病的发生,主要由于肝气郁结、胃热壅滞、冲任失调、肝肾不足、痰瘀凝结、乳汁蓄积或外邪侵袭等,影响乳房的正常生理功能而发生病变。

  一般而言,感染性乳房疾病多由乳头破碎,感染毒邪;或嗜食厚味,脾胃积热;或情志不畅,肝气郁结,以致乳汁积滞,郁久化热,热盛肉腐而成。肿瘤性乳房疾病,则系忧思郁怒,脾胃受损,以致气郁痰凝,阻于乳络而成。

  乳房疾病多由肝、胃二经受病。临床辨证要观察局部病变,又须详究全身症状,从而审症求因,辨证论治。现将辨证要点归纳于下。

  一、肝胃蕴热由于情志内伤,肝气郁结,失于调达;饮食不节,胃经积热,气血凝滞,郁久化热,易致局部红肿热痛,酿脓如鸡啄剧痛;憎寒壮热,口干欲饮,全身酸痛,小便短赤,大便秘结;脉弦数或滑数,舌苔白厚或黄干等。如乳痈、乳发多与此有关。

  二 、肝气郁结由于忧思郁闷,肝失条达,脾失健运,痰浊内生,以致气滞痰凝,脉络不和,积聚成核,如桃李样,质坚,表面光滑,推之可动,肿块随喜怒而消长;心烦易怒,胸闷不适,月经不调,舌苔薄黄,脉弦滑等。如乳癖、乳核多与此有关。

  三、肝肾不足由于后天失调,或先天不足,生育过多,以致肝肾亏损,冲任失调,精血不足,肝失濡养,易致肝气郁结,横逆犯脾,脾失健运,痰浊内生,气滞痰凝而成隐核。

  其结块的生长与发展,常与发育、妊娠、月经等有关,胀痛常在经前加剧,经后痛减;并有头晕耳鸣,腰酸肢软,月经不调,舌苔薄,脉濡软无力等。如乳疬、乳癌、乳癖常与此有关。

  四、阴虚痰凝由于肝肾阴亏,以致阴亏火旺,肺津不能输布,灼津为痰,痰火凝结于乳络,结块皮色不变,隐隐作痛。化脓迟缓;常伴有午后潮热,干咳颧红,形瘦食少,夜寐盗汗;舌质红,苔薄,脉细数等,如乳痨常与此有关。

  [乳房的检查方法]

  及时而正确地进行乳房检查,对早期发现乳癌有着重要意义。乳房的检查方法,主要是望诊和触诊,尤以触诊最为重要:

  一、望诊

  嘱患者端坐,解开上衣,将两侧乳房完全显露,以作详细比较。注意乳房体积的变化,有无增大或缩小;乳头的位置,有无内缩或抬高;乳房皮肤有无颜色改变,有无结节、凹陷或橘皮样改变,有无湿疹样病变等。

  二、触诊

  先检查健侧乳房,再检查患侧,以便对比。将手指并拢平放乳房上轻轻按触,切勿用手指去抓捏,否则会将所抓捏的腺体组织错误地认为乳房肿块。以乳头为中心,将乳房分为四个象限,依次检查上内一上外一下内一下外。继之,检查乳晕区,注意有无血性液体自乳头溢出,最后按摸腋窝、锁骨下及锁骨工区域淋巴结。

  触诊时应注意以下几个问题:①发现乳房内有肿块时,应注意肿块的位置、数目、大小、形态、边界、硬度、表面情况及活动度;②肿块是否与皮肤有粘连,可用手指轻轻提起肿块附近的皮肤,以确定与皮肤有无粘连;③肿块与筋膜、胸肌是否已有粘连固定,先在不同方向检查肿块的活动度,然后让病人双手叉腰,使胸大肌收缩紧张,再检查其肿块的活动度,前后进行比较,以确定肿块与筋膜、胸肌有无粘连。

  三、腋窝及锁骨下淋巴结检查法

  按腋窝淋巴结的分布,有次序进行检查,检查者自前面用左手伸人病人右腋窝或用右手伸人左腋窝,然后让病人将上臂靠近胸壁,前臂松弛放在检查者的手臂上,让腋窝完全松弛,以便清楚地按摸腋窝中央群、胸肌群的肿大淋巴结。最后站在病人的背后检查腋后淋巴结(肩胛下群)和锁骨上淋巴结。

  四、X线检查

  常用钼钯X线摄影术和干板静电摄影术。钼钯X线的穿透性较弱,故便于区别乳房内各种密度的组织,可发现较小的肿块,并能清晰地观察其形态和结构。良性肿瘤可见块影密度均匀,周围常有一透亮度较高的脂肪圈;恶性肿瘤的块影多不规则或呈分叶状,中心区密度较高。干板静电摄影具有“边缘增强效应”,大大增强了影象的对比性,使一些原来胶片分辨不清的组织也能分辨出来。良性肿瘤可见边缘整齐的圆形、椭圆形阴影,四周透亮;恶性肿瘤则见肿块中心致密,边缘不整呈毛状,在肿块内部或其附近可见数量较多的砂粒样钙化点或长条形钙化带。

  五、活体组织检查

  乳房如有肿块,要警惕乳癌的可能,而组织学检查是目前确定肿块性质最可靠的方法。因此,当怀疑为恶性肿瘤时,应考虑做活体组织检查。

  [治疗]

  一、内治法:清·余听鸿认为,乳房疾病多以气滞血凝为基础,故治疗乳房疾病以理气通络为常用法则。现将乳房疾病常用治法略述如下:

  (一)疏表清热法适用于乳痈初期,乳房结块疼痛,兼见恶寒发热、头痛、胸闷等。方如瓜蒌牛蒡汤、荆防败毒散。

  (二)清热解毒法适用于感染性乳房疾病热毒征象明显者,乳房局部红肿高突,掀赤剧痛,兼见高热、口干欲饮、头痛、便秘等,方如黄连解毒汤、内疏黄连汤。

  (三)托里透脓法适用于体质虚弱,脓成难溃,或溃后脓水清稀,淋漓不尽者,常见疮形平塌,漫肿不收,日久不溃,或溃后脓水淋漓难尽。方如托里消毒散、托里透脓散。

  (四)解郁化痰法适用于因肝气郁结,疏泄失职,气机不利,运化失司,痰浊蕴结乳络,而发“乳中结核”类的乳房疾病。方如逍遥散、逍遥蒌贝散、香贝养荣汤合小金片。

  (五)调理冲任法适用于青春期乳房病,或随经期前后症状加重之各类乳房病,或乳痛症,或乳头出现结块。方如二仙汤。

  (六)补益扶正法适用于乳房病虚证、阴证,或阳证溃破久不收口者,如乳痈、乳疽、乳痨成漏、乳岩破溃。方如补中益气汤、归脾汤、人参养荣汤、右归饮、六味地黄丸等。

  二、外治法

  (一)敷贴感染性乳房疾病,阳证初起宜以清热解毒、活血消肿为主,用金黄散、玉露散、双柏散等以冷开水或醋 调成稀糊状外敷,每日1—2次,或用金黄膏、玉器膏;阴证用回阳玉龙膏。溃后可用九一丹、八二丹药线引流。脓尽腐脱,用生肌膏、白玉膏等。

  肿瘤性乳房疾病,宜温经和阳、化痰通络、消肿止痛,用阳和解凝膏掺红灵丹、桂麝散等。

  (二)手术对感染性乳房疾病,脓肿形成者,应及时切开引流。肿瘤性乳房疾病,经用药物积极治疗无明显好转者,应疑为癌前期病变,以手术治疗为宜。对疑有恶变或恶性肿瘤者,应及早采取手术治疗。

  [ 结语]

  乳房疾病以妇女患者占绝大多数,其发生与肝、胃二经以及肾经、冲任二脉关系最为密切。常见病因病机包括肝胃蕴热、肝气郁结、肝肾不足和阴虚痰凝等。常用的检查方法包括望诊、触诊、X线检查、活体组织检查等,尤以乳房的触摸检查最为重要。治疗以理气通络为常用法则,而常用治法有疏表清热、清热解毒、托里透脓、解郁化痰、调理冲任和补益扶正等,并酌情选用敷贴和手术等外治疗法。



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